Медицинское оборудование, медицинская техника

Поставить закладку Сделать стартовой О проекте Помощь
MyMed.su | вся медицина России и стран СНГ
расширенный поиск

Концепция создания системы управления качеством в лечебно-профилактических учреждениях

Версия для печати

Происходящие в последние годы стремительные изменения в экономике страны привели к созданию новых условий, в которых приходиться функционировать лечебным учреждениям. Традиционные институты, отвечавшие за наше благополучие, разрушены, изменились источники финансирования, появилась система медицинского страхования, а вместе с ней в нашу повседневную жизнь вошли такие понятия, как товарно-денежные отношения, договоры. Пациент теперь не просто больной, но и потребитель медицинских услуг, т.е. мы живем в условиях развивающегося капитализма, вернее в бесконечных проблемах России, пытающейся наладить функционирование рыночной экономики.
  Новые экономические отношения — это жесточайшая конкуренция за потенциального потребителя медицинских услуг. В условиях конкуренции есть только 2 способа быть привлекательным для потребителя, а именно: либо ваши услуги дешевле, либо — лучше (качественнее). Причем, учитывая специфику нашей сферы деятельности, одно не должно быть в ущерб другому (пациент должен получить минимально необходимый, но достаточный объем помощи).
  ЛПУ можно рассматривать как открытую систему, взаимодействующую с внешней средой, где одновременно происходит множество процессов. Эти процессы обусловлены проходящими через учреждение потоками, два из которых самые важные — поток больных и поток денежных средств. При плановой экономике эти потоки существовали независимо друг от друга. В новых экономических условиях, при новых источниках финансирования происходит их сопряжение, и они начинают зависеть не только он "своей" движущей силы, но и от движущей силы другого потока (т.е. поток больных влияет на поток денежных средств и соответственно, — обратно). Оптимальность же сопряжения потока больных и потока денежных средств во многом определяется управленческими решениями и качеством оказания медицинской помощи. Именно через качество достигаются все цели управления:
 1. обеспечивается достижение долгосрочного успеха учреждения;
 2. обеспечивается оптимальная динамика развития организации в целом и каждого сотрудника в отдельности;
 3. обеспечивается удовлетворенность пациента.
  КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ — это свойство процесса взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, т.е. его способностью выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской системой.
  Качество медицинской помощи (КМП) можно оценивать по трем направлениям:
 - по структуре (материально-технические возможности, кадровые ресурсы) — это характеризует условия оказания медицинской помощи, но не является гарантией качества;
 - по результату (зависит как от качества процесса оказания медицинской помощи, так и от факторов, не связанных с работой врача, то есть тяжести больного, его возраста, особенности заболевания и т. д.);
 - по процессу оказания медицинской помощи, т.е. врачебному процессу (через влияние на процесс можно повлиять на результат).
  Всемирной организацией здравоохранения рекомендуется при разработке программ обеспечения КМП принимать во внимание следующие компоненты КМП:
 1. профессиональные функции — или выполнение технологии лечебно-диагностического процесса, квалификацию врача.
 2. Риск для пациента от медицинского вмешательства.
 3. Оптимальность использования ресурсов.
 4. Удовлетворенность пациента оказанной медицинской помощью.
  Для определения КМП, медицинская помощь должна быть проанализирована и оценена врачом-экспертом при помощи определенного метода.
  Нами была выбрана автоматизированная технология экзспертизы (АТЭ) КМП разработанная под руководством д.м.н., профессора Чавпецова В.Ф., заведующего кафедрой Управления качеством медицинской помощи СПб ГМА им.И.И.Мечникова.
  Этот метод отражает суть врачебной деятельности, доступен для широкого круга врачей, устанавливает типичные ошибки врачебной деятельности, пригоден для использования при любых заболеваниях и на любых этапах медицинской помощи. Метод устанавливает оптимальность использования реально существующих ресурсов медицинского учреждения, позволяет воспроизвести логику рассуждения врача эксперта, чем коренным образом отличается от "балльных" систем оценки качества. Результаты экспертизы представляют собой однозначный и подробный протокол, понятный для любого врача, т.е. субъективизм при оценке КМП сведен до минимума (что также отличает АТЭ от "балльных" методов). И, что еще очень важно, метод предоставляет возможность количественной оценки качества медицинской помощи. Таким образом, метод АТЭ полностью отвечает требованиям, которые предъявляются к методам экспертизы КМП и сформулированы в рекомендациях МЗ и Методических пособиях Федерального фонда ОМС в 2001 г.
 Методика экспертизы КМП должна:
1. Отражать суть врачебной деятельности, т.е. оценивать содержание основных элементов процесса взаимодействия врача и пациента (правильность диагностических мероприятий, постановки диагноза, выбора и проведения лечения, обеспечение преемственности).
2. Быть доступной для широкого круга врачей, т.е. методика должна быть понятна врачам независимо от их специальности, стажа работы и квалификации.
3. Устанавливать типичные ошибки врачебной деятельности, т.е. по результатам оценки совокупности случаев выявлять дефекты профессиональной деятельности, характерные для конкретного врача.
4. Быть пригодной для использования при любых заболеваниях и на любых этапах медицинской помощи, т.е. методика должна предлагать единый способ выражения мнения эксперта, независящей от нозологических форм заболеваний, их осложнений и специфики этапа медицинской помощи.
5. Устанавливать оптимальность использования реально существующих ресурсов медицинского учреждения или подразделения, т.е. регистрировать как недостаточное использование, так и перерасход реально существующих кадровых, лечебных, диагностических и финансовых ресурсов медицинского учреждения.
6. Использоваться независимо от изменений элементов технологий оказания медицинской помощи, т.е. методика должна быть пригодной к применению как при появлении новых методов диагностики и лечения, так и при отказе от них вследствие прогресса медицинской науки.
7. Минимизировать субъективизм оценки КМП и регистрации данных экспертизы, т.е. результаты анализа должны представлять собой однозначный подробный и понятный для любого врача протокол экспертизы и предоставлять возможность воспроизведения последовательности и содержания процесса экспертизы.
8. Предоставлять возможность количественной оценки КМП, т.е. предоставлять возможность описывать (отражать) цифрами качество (содержание) работы врача.
9. Оценивать действия врача, направленные на устранения ошибок предшествующей медицинской помощи, т.е. предоставлять данные о результатах исправления врачебных ошибок, допущенных на предшествующем этапе (предыдущим врачом).
10. Быть доступной для понимания широким кругом потребителей медицинской помощи, т.е. результат экспертизы должен быть понятным после разъяснения содержания гарантий КМП потребителя медицинской помощи или его доверенному лицу.
11. Предоставлять возможность формального обоснования любой врачебной ошибки, т.е. предоставлять возможность описания с помощью формализованного (унифицированного) экспертного языка всех возможных ошибочных действий врача и их последствий.
12. Не быть антагонистичной ни одному из используемых методов оценки КМП, т.е. использование данного метода не должно препятствовать использованию иных методов оценки КМП.
13. Предоставлять возможность воспроизведения экспертного процесса, т.е. метод должен позволять одному эксперту воспроизводить логику рассуждений другого эксперта.
14. Должна быть сертифицирована для применения в учреждениях здравоохранения.
АТЭ качества медицинской помощи представляет собой комплекс, состоящий из программных средств, формализированного языка экспертизы и его семантического словаря, системы знаний о КМП.

  В основе АТЭ лежит модель врачебного процесса, в соответствии, с которой эксперт КМП анализирует правильность выполнения этапов сбора информации, диагноза, лечения, обеспечения преемственности, на каждом из которых могут быть допущены врачебные ошибки.
 
Врачебная ошибка — это такое неправильное действие или бездействие врача, которое затруднило или могло затруднить выполнение медицинских технологий, способствовало или могло способствовать увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудовлетворенности пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой.
  В зависимости от их негативных следствий врачебные ошибки разделяются по рангам тяжести:
1. Первый ранг тяжести — В.О., следствием которых является влияние на социальные ресурсы.
2. Второй ранг тяжести — В.О., следствием которых является влияние на состояние пациента без социальных последствий.
3. Третий ранг тяжести — В.О., влияющие на процесс оказания помощи или ресурсы здравоохранения, но без влияния на состояние пациента и социальные ресурсы.
4. Четвертый ранг тяжести В.О., затрудняющие оценку процесса оказания медицинской помощи, либо имеющие негативные влияния на управление здравоохранением, но не влияющие на состояние основных компонентов КМП.
 В.О. следует рассматривать в их взаимосвязи. С учетом причинно-следственных связей выделяют 3 группы ошибок:

А - сбор информации
В - диагноз
С - лечение
Д - преемственность
В общем виде работа с АТЭ сводится к выполнению двух процедур. Сначала врач, оценивающий работу другого врача, изучает медицинский документ и составляет экспертную версию о врачебных ошибках (ВО), допущенных на всех этапах врачебного процесса (основываясь на стандартах, протоколах ведения больных, принятых в данном ЛПУ). После этого эксперт переходит к работе с компьютером и составляет экспертный протокол, содержащий описание формализованным языком каждой выявленной врачебной ошибки и обосновывает ее следствие для состояния компонентов КМП. Экспертный протокол отражает ход логических рассуждений эксперта и причины, по которым то или иное неправильное действие или бездействие врача расценивается как ВО. Таким образом, обеспечивается прозрачный механизм оценки КМП. Наличие формализованного языка, его семантического словаря и программных средств исключает неоднозначное толкование мнения эксперта, обеспечивает воспроизводимость и сопоставимость содержания экспертных протоколов. Наличие в формализованном языке экспертизы как постоянной, так и сменной (формируемой экспертами) частей, позволяет использовать технологию вне зависимости от врачебной специальности и изменения медицинских технологий.
  Далее, по полученным данным, рассчитываются количественные характеристики и показатели состояния КМП
 

Для оценки состояния выполнения медицинских технологий (1-ый признак КМП) используется показатель: риск возникновения врачебных ошибок (количество врачебных ошибок в расчете на один случай оказания помощи).
Для оценки состояния риска для пациента медицинского вмешательства (2-й признак) используют 2 показателя: риск ухудшения состояния и риск социально значимого ухудшения состояния пациентов (количество следствий врачебных ошибок для состояния пациентов и соответственно для социальных ресурсов в расчете на один случай оказания помощи).
Для оценки оптимальности использования ресурсов медицины (3-й признак) применяется показатель: риск неоптимального использования ресурсов (количество следствий врачебных ошибок на один случай оказания помощи).
Количественные показатели (риски) используются для сопоставления состояния отдельных компонентов КМП в разных совокупностях случаев (лечебные учреждения, подразделения), анализа динамики их состояния в ходе реализации управленческих решений по улучшению КМП. Данные о структуре врачебных ошибок и их негативных следствий применяются для определения типичных и наиболее значимых нарушений технологии лечебно-диагностического процесса и разработки конкретных рекомендаций по улучшению КМП.
Количественные показатели являются основой для отнесения того или другого случая к определенному классу ненадлежащего качества медицинской помощи и определения структуры КМП в совокупности случаев оказания помощи.
Характеристика классов ненадлежащего качества медицинской помощи

Класс

Риск возникновения ВО

Риск ухудшения состояния пациентов

 Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов

 Риск неоптимального использования ресурсов

I

>0

=0

=0

=0

II

>0

=0

=0

>0

III

>0

>0

=0

=0

IV

>0

>0

=0

>0

V

>0

>0

>0

=0

VI

>0

>0

>0

>0


Математическая обработка данных экспертных протоколов осуществляется автоматически. В результате получается комплекс обобщающих таблиц и графиков, характеризующих состояние качества медицинской помощи в одной или нескольких сравниваемых совокупностях случаев оказания помощи.
Так как основой для расчета является врачебная ошибка и ее негативные следствия, в ходе анализа результатов экспертизы возможно как "сжатие" информации о КМП и представление результатов экспертизы в общем виде, так и обратное "развертывание" их содержания, вплоть до сведений о каждой ВО в отдельном случае оказания помощи.
В данной технологии для анализа результатов экспертизы в совокупности случаев применяются модифицированные методы статистического контроля качества процесса: стратификация, оценка статистической стабильности систем, диаграмма Парето, диаграмма причин результатов (диаграмма Исикавы), статистический анализ врачебных ошибок. Именно благодаря применению методов статистического контроля качества процессов могут быть приняты управленческие решения о характере мер по улучшению КМП, их очередности, направленности и оценена потенциальная эффективность этих решений.
Методы статистического контроля качества процесса являются необходимой составляющей концепции Total Quality Management (TQM) и входят в международный стандарт серии ИСО 9000.
Эти возможности АТЭ и были главной причиной, по которой данная технология была принята к внедрению в нашем стационаре.
АТЭ одновременно проста и сложна. Проста в применении, сложна по содержанию, однако, самым сложным было преодоление человеческого фактора и внедрение нового мировоззрения в практику.
Когда 6 месяцев назад мы впервые произнесли в коллективе слова "Управление качеством медицинской помощи", это было расценено как очередные "игры" администрации. У нас за плечами путь длиной 6 месяцев: путь постепенного понимания и роста уверенности как в необходимости именно этой системы управления качеством, так и в наших силах эту систему применить на практике в нашей больнице. За это время было проведено анкетирование врачебного состава для определения круга врачей, которые в будущем смогут проводить экспертизу, не создавая поводов для конфликтов между персоналом, результаты которой будут вызывать доверие. Врачам предлагалось анонимно ответить на вопрос: "Считаете ли Вы, что перечисленные ниже врачи могут объективно оценивать качество Вашей лечебно-диагностической работы?" (Да - 1; нет - 0; не уверен - 0,5 баллов).

Анкета

Считаете ли Вы, что перечисленные ниже врачи могут объективно оценивать качество Вашей лечебно-диагностической работы?

Фамилия

да

нет

не уверен

1

0

0,5


Рейтинг = сумма баллов/количество опрошенных
Результаты опроса определялись отношением общей суммы баллов для каждого врача к количеству опрошенных. Врачи, имеющие "Рейтинг доверия" 0,7 и выше, явились базовой экспертной группой учреждения после прохождения подготовки по проблемам оценки КМП и обучения методике экспертизы. В анкетировании принимали участие и сотрудники кафедр высших учебных заведений базирующихся в нашем стационаре.
Следующим этапом проводилось обучение врачебного состава больницы на цикле: "Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки". Обучение прошли 49 врачей (что составило примерно 50% из всего состава). Такое количество было необходимо для внедрения нового мировоззрения по вопросам качества медицинской помощи. На второй цикл "Использование результатов экспертизы КМП для подготовки и принятия управленческого решения" были отобраны врачи, имеющие больший рейтинг, а также все руководители лечебных подразделений. В дальнейшем они составили основу экспертного совета и стали руководителями экспертных групп (организаторами экспертизы).
Был создан отдел экспертизы качества медицинской помощи, имеющий штатных сотрудников (врач-эксперт, специалист по медицинской информатике, средний медицинский работник). К экспертной работе в стационаре привлекаются и внештатные сотрудники указанного отдела из числа обученных врачей экспертов.
Планируется самое интересное и трудное - поэтапная диагностика состояния КМП по всем подразделениям и, соответственно, разработка программы по ее улучшению, а также поддержание этой системы управления качеством в рабочем состоянии, чтобы не осталась она просто воспоминанием об интересных, но совершенно ненужных интеллектуальных затеях.
Следует отчетливо понимать, что только через улучшение качества медицинской помощи достигаются все цели управления: обеспечивается долгосрочный успех организации в целом и каждого сотрудника в отдельности, определяется свой сегмент рынка медицинских услуг и привлечение инвестиций и, в конечном итоге, обеспечивается удовлетворенность пациента и благополучие персонала ЛПУ.
Таким образом,
качество медицинской помощи пациентам
определяет качество жизни персонала ЛПУ.

Голышев А.Я., Носырева О.М.

Взято с сайта http://www.medico.ru



Смотрите также:Вся аналитика (117)
Вся аналитика по этой теме (10)
Аналитика в формате RSS


Вход для компаний


Логин:
Пароль: Забыли?

Руководство по работе с порталом

MyMed