Медицинское оборудование, медицинская техника

Поставить закладку Сделать стартовой О проекте Помощь
MyMed.su | вся медицина России и стран СНГ
расширенный поиск

Острые болевые синдромы и их лечение

Версия для печати

Во всем мире острая боль является одной из наиболее частых причин обращений за скорой медицинской помощью. По данным CordeLL W. Н. и соавт. (2002), боль — причина обращения пациентов в 52% всех случаев оказания срочной медицинской помощи. В России, по данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП), в течение последних трех лет общее количество вызовов скорой медицинской помощи (СМП) в связи с острой или хронической болью возросло почти на 25% [1]. Согласно имеющимся данным, в 20—25% случаев причиной экстренного обращения является выраженный болевой синдром, а в 10—15% — боль средней интенсивности [2].

В то же время адекватное обезболивание получают далеко не все пациенты с острой болью. Так, согласно исследованию McLean S. А. и соавт. (2002), полноценную, по мнению пациентов, помощь получил только 21% больных из всех, кому было проведено срочное обезболивание. Wilson J. Е. и Pendleton J. М. (1989), проведя ретроспективное исследование, обнаружили, что из 198 пациентов, обратившихся за помощью в связи с острой болью, только 44% получили помощь в отделении неотложной терапии. Более того, 62% указанных больных ждали обезболивания больше часа, а в 32% случаев обезболивание было недостаточно эффективным. Таким образом, в тех случаях, когда обезболивание проводят в рамках скорой или неотложной терапии, оно не всегда адекватно. Наиболее вероятными причинами этого считают применение неэффективных и устаревших лекарственных средств или режимов лечения, рефрактерность пациентов, часто применяющих анальгетики, ограничения в назначении эффективного лечения из-за возможного развития побочных эффектов [3].

Известно, что боль представляет собой сложный многоуровневый феномен, включающий неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным поражением тканей [4].

 Многофакторная модель боли:

  • ноцицепция (раздражение рецепторов);
  • боль (интеграция ноцицептивных сигналов на уровне спинного мозга);
  • страдание (негативное ощущение, генерированное в ЦНС и модулированное эмоциональными ситуациями, такими, как острый или хронический стресс);
  • болевое поведение (моторно-мотивационный ответ организма, регулируемый всеми составляющими).
    Согласно многофакторной модели боли, раздражение болевых рецепторов в патологическом очаге (ноцицепция) приводит к появлению у больного ряда патологических нейросоматических симптомов и специфическому поведению; это и позволяет заключить, что пациент испытывает боль. Механизмы формирования указанных нейросоматических симптомов также варьируют.

Механизмы формирования боли и ее проявление

Ноцицептивная боль (активизация болевых рецепторов):

  • отраженные боли;
  • артралгии;
  • миалгии;
  • миофасциальный синдром (триггерные точки).

Нейропатическая боль:

  •  
  • туннельный синдром. Психогенная боль:
  • несоответствие жалоб и объективных признаков боли;
  • нелокализованный характер боли, ее миграция;
  • неэффективность лечения;
  • многочисленные «кризы».

Сочетание ноцицептивной боли с психогенной:

  •  

В свою очередь, эмоциональная реакция больного определяется совокупностью факторов, в конечном итоге влияющих на выявление причины развития болевого синдрома: выраженностью и длительностью боли, темпераментом и психоэмоциональной конституцией пациента, его отношением к болезни и степенью самоконтроля боли и болезни в целом, качеством социальной поддержки.

Очевидно, что наиболее яркие нейровегетативные реакции сопровождают впервые возникшую острую боль, суммарная длительность которой, согласно современным классификациям, не превышает 12 недель. У пациентов с острой болью нередки бледность или покраснение кожи, холодный пот, реакция зрачков, тахикардия, повышение артериального давления, увеличение частоты и изменение ритма дыхания, изменение поведения в виде беспокойства или агрессии. При хронической боли длительностью более 12 недель к указанным выше симптомам обычно присоединяются нарушения астеноневротического круга: утомляемость, нарушения сна, снижение аппетита, потеря веса, снижение либидо, запоры, депрессия.

Интенсивность болевого синдрома и эффект проводимой терапии оцениваются несколькими способами (табл. 1). Наиболее распространенные из них — визуально-аналоговая шкала (ВАШ) и аналоговая шкала облегчения боли. При применении ВАШ больной отмечает уровень выраженности болевого синдрома на 100 мм шкале, где 0 — отсутствие боли, 100 — максимальная боль до и через 20 мин после введения препарата.

Таблица 1
Способы оценки интенсивности болевого синдрома

Способ

Градация боли

Когда используется

Общая пятизначная шкала       0 — нет боли
1 — слабая ( чуть - чуть )
2 —умеренная ( болит )
3 — сильная ( очень болит )
4 — невыносимая ( нельзя терпеть )
При оценке / обследовании в обычных условиях
Словесная количественная шкала 0... 5... 10
Нет боли — невыносимая боль (какое число соответствует боли?)
При оценке / обследовании в обычных условиях
Визуальная аналоговая шкала (линия длиной 10 см , скользящая линейка) Нет боли — невыносимая боль (отметьте на линии, насколько сильна боль) При оценке / обследовании в обычных условиях .
Может применяться у детей старше б лет
Неосознаваемые поведенческие и психологические параметры (не являются специфичными, а свидетельствуют об остром нарушении)   Мимические гримасы, стоны, повышение голоса, бледность, потливость, слезотечение, расширение зрачка, тахикардия, гипертензия, дискоординация дыхания При оценке / обследовании больных в бессознательном состоянии, аутичных и критических больных
Оценка жизненно важных функций больного врачом В соответствии с общими принципами . Важно оценить, может ли пациент контролировать произвольные функции организма (кашель, глубокое дыхание и т. д.) Соотнести с субъективными оценками, cледует использовать у всех

Для оценки эффективности проведенного обезболивания используют аналоговую шкалу оценки выраженности боли в баллах. Через 20 мин после введения препарата пациенту задают вопрос: «Уменьшилась ли интенсивность боли после введения препарата по сравнению с болью до введения препарата?» Возможные варианты ответа оценивают в баллах: 0 — боль не уменьшилась, 1 — немного уменьшилась, 2 — уменьшилась, 3 — сильно уменьшилась, 4 — исчезла полностью. Для оценки эффективности обезболивания важно также измерять латентное время обезболивания — время от введения препарата до наступления отчетливого обезболивающего эффекта.

Выбор средств для догоспитальной терапии острой боли базируется на следующих принципах:

  1. возможность получения отчетливого клинического эффекта при однократном применении у большинства больных;
  2. быстрое наступление эффекта;
  3. управляемость и обратимость эффекта;
  4. возможность парентерального или сублингвального введения или при необходимости получения местного эффекта без развития резорбтивного действия;
  5. минимальная вероятность развития нежелательного действия или неблагоприятного взаимодействия с другими лекарствами, как назначаемыми одновременно, так и принимаемыми пациентами самостоятельно или по назначению врача;
  6. экономическая эффективность с учетом госпитализаций, повторных вызовов, в том числе специализированных бригад.

Таким образом, для выбора оптимального для применения на догоспитальном этапе обезболивающего средства необходимо знать основные фармакологические параметры препарата: силу обезболивания, основной механизм действия (уровень влияния с позиций многофакторной модели боли), быстроту развития эффекта, возможность различных способов введения, основные пути метаболизма и варианты нежелательного фармакологического взаимодействия, перечень возможных побочных эффектов.

Среди обезболивающих средств, не являющихся наркотиками, указанным выше требованиям в современной медицинской практике соответствуют несколько препаратов, каждый из которых обладает своими фармакологическими и экономическими параметрами (табл. 2).

Таблица 2
Безопасность применения различных НПВП на догоспитальном этапе

Нежелательные явления

Диклофенак, п =153

Кеторолак, п =318

Лорноксикам, п =95

Общие

Метеоризм

 

 

 

Диарея

 

1

 

Рвота

 

1

 

Анорексия

 

 

 

Тошнота

1

 

 

Головокружение

1

2

 

Головная боль

 

 

1

Сонливость

 

1

1

Дискомфорт в эпигастрии

1

3

 

Всего

3 (2%)

8 (2,5%)

2 (2,1%)

Местные

Боль 8 месте инъекции

12

5

1

Инфильтрат в месте инъекции

 

 

 

Некроз в месте инъекции

1

 

 

Всего

13 (8,5%)

5 (1,6%)

1 (1%)


Метамизол натрия (анальгин, баралгин) используется в практической медицине с 1922 г., обладает центральным и периферическим обезболивающим, жаропонижающим, противовоспалительным и спазмолитическим эффектами [5]. Известно, что метамизол подавляет синтез брадикининов и проста-гландинов, препятствует проведению болевых экстеро- и проприоцептивных импульсов по проводящим путям ЦНС, повышает порог возбудимости таламических центров болевой чувствительности, увеличивает теплоотдачу. Метамизол применяют при болях различного генеза: при головной боли, невралгии и скелетно-мышечной боли, почечной колике и лихорадочных состояниях. Вводят внутривенно медленно или глубоко внутримышечно, максимальная разовая доза — 1000 мг, максимальная суточная — 2000 мг. Из побочных эффектов наиболее часты лейкопения, агрануло-цитоз, аллергические реакции, при внутримышечном введении возможны постинфекционные инфильтраты [7]. Метамизол противопоказан больным с тяжелым нарушением паренхиматозных органов, нарушением кроветворения, при беременности и кормлении грудью, детям первого года жизни, пациентам с реакциями гиперчувствительности на метамизол в анамнезе.

Несмотря на то что частый или непрерывный прием метамизола сопряжен с высоким риском тяжелых побочных эффектов, препарат традиционно остается в России основным средством для срочного обезболивания. Установлено, что в России на 1000 вызовов бригад СМП расходуется до 3—5 л анальгина. Метамизол используют в качестве анальгетика в Австрии, Бельгии, Франции, Германии, Италии, Нидерландах, Испании, Швейцарии, Южной Африке, Латинской Америке, Израиле и Индии. В то же время 34 страны мира полностью прекратили или частично ограничили продажу этого препарата, а в США, Норвегии, Великобритании, Нидерландах, Швеции его применение запрещено еще в середине 70-х годов. Причиной столь радикального запрета является невозможность оценки неконтролируемого употребления препарата населением, хотя органы здравоохранения не оспаривают высокой эффективности и достаточной безопасности метамизола при редком или однократном назначении у больных, не переносивших реакций гиперчувствительности к препарату. В России метамизол включен в Список лекарственных средств, разрешенных к медицинскому применению приложением к приказу Минздрава СССР № 155 от 28.02.72, с 2000 г. его употребление ограничено у детей и подростков до 18 лет. Таким образом, риск развития побочных эффектов метамизола при догоспитальной терапии боли тесно связан с изучением в каждом конкретном случае фармакологического анамнеза больного с острым болевым синдромом.

При боли спастического генеза анальгезию часто проводят, используя комбинацию анальгина и спазмолитика. Применение готовых комбинированных препаратов не только упрощает лечение, но и повышает эффективность обезболивания и безопасность терапии, поскольку каждый компонент ослабляет побочные эффекты друг друга или же побочные эффекты каждого компонента зависят от его дозы. Примером такого комбинированного средства служит ревалгин: 1 мл раствора для инъекций содержит 500 мг метамизола натрия, 2 мг гидрохлорида пито-фенона, 0,02 мг бромида фенпивериния. Показаниями к применению ревалгина служат спазмы гладкой мускулатуры: почечная, желчная колики [6]. По данным Sanahuja J. и соавт. (1990), проведших сравнительное двойное слепое исследование 57 пациентов с почечной коликой, комбинация метамизола и двух спазмолитиков (баралгин 5,0 внутривенно) оказывала такой же эффект, как и диклофенак (75 мг внутримышечно) [7]. Но, как и другие лекарственные средства с атропиноподобной активностью, препарат противопоказан при глаукоме и доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Диклофенак натрия (вольтарен, ортофен), кеторолак (кеторол) и лорноксикам (ксефокам) входят в группу нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Все НПВП обладают болеутоляющим, противовоспалительным, жаропонижающим и антиагрегационным эффектом. Препараты действуют путем неселективного ингибирования циклооксигеназы — основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты, необходимого для синтеза простагландинов и медиаторов боли и воспаления. По данным Кукеса В. Г. (1999), по убыванию анальгезирующего действия указанные средства можно расположить в такой последовательности: кеторолак > лорноксикам > диклофенак > анальгин [8].

Диклофенак — наиболее широко используемый препарат из группы НПВП — признан «золотым стандартом» эффективности и эталоном безопасности. Помимо периферического предполагается наличие у препарата центрального механизма обезболивающего действия. Однако установлено, что новый препарат — лорноксикам — обладает в 100 раз большей способностью ингибировать циклооксигеназу и подавлять синтез простагландинов, чем диклофенак. Благодаря быстрому достижению (через 15 мин после внутривенного введения) максимальной концентрации в плазме лорноксикам демонстрирует высокую эффективность при почечной колике, послеоперационной боли и болевом синдроме, обусловленном дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. При плановом лечении пациентов с хронической болью в спине лорноксикам в дозе 8 мг в сутки в течение 14 дней приводил к облегчению болей у 80%, не уступая по эффективности диклофенаку в дозе 50 мг два раза в сутки [9].

Из всех НПВП кеторолак, по-видимому, оказывает наиболее выраженное действие при боли различного генеза [1]. В Северной Америке, Великобритании, некоторых других европейских странах и Гонконге кеторолак является единственным нестероидным противовоспалительным препаратом, используемым для лечения болевого синдрома в виде быстрого внутривенного введения. Показано, что при внутримышечном введении 30 мг препарат оказывает действие, сопоставимое с эффектом 10—12 мг морфина или 50 мг мепередина [10]. При почечной колике внутривенное введение 30 мг кеторолака оказывало такой же обезболивающий эффект, как и внутривенное введение 2,5 г метамизола в комбинации со спазмолитиками, при меньшем количестве побочных эффектов [11]. Преимущество кеторолака по сравнению с наркотическими анальгетиками — в отсутствии влияния на функцию дыхания, седативного и психомоторного действия.

На фоне терапии диклофенаком побочные эффекты встречаются редко, чаще наблюдают головную боль, аллергические реакции, боль в животе. Описаны редкие случаи развития гемолитической анемии, некротизирующего фасциита и некроза мягких тканей в месте внутримышечного введения пре-
парата. Из-за возможности подобных осложнений целесообразно вообще избегать внутримышечного введения диклофенака [1].

Общий и опасный для жизни побочный эффект всех неселективных НПВП — их способность вызывать диспепсию и острое эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (НПВП-гастропатию). При плановом лечении (более месяца) диспепсия развивается у 30—40%, а язва или эрозии желудка — у 10—20% больных [8]. Важно помнить, что ульцерогенное действие НПВП у чувствительных к нему пациентов развивается на любом этапе введения препаратов в организм. Однако по выраженности ульцерогенного действия и сопряженного с ним риска острого желудочно-кишечного кровотечения НПВП варьируют: среди рассматриваемых в настоящей статье препаратов наибольший риск желудочно-кишечного кровотечения связан с кеторолаком, а наименьший — с диклофенаком [12]. Доказано, что вероятность развития желудочно-кишечного кровотечения выше у пациентов так называемой группы риска.

Основные факторы риска развития НПВП-гастропатии, по данным исследования ARAMIS (Fries 3. Т., 1997):

  • язвенная болезнь в анамнезе;
  • возраст старше 65 лет;
  • сопутствующий прием кортикостероидов.

Побочные эффекты на фоне плановой терапии лорноксикамом возникают в 25% случаев, при этом у 16% пациентов возникают жалобы со стороны ЖКТ. Таким образом, лорноксикам переносится не хуже, чем другие НПВП. Лорноксикам и кеторолак, как и аспирин и диклофенак, угнетают функцию тромбоцитов. Это нежелательное действие НПВП также является фактором, способствующим развитию послеоперационного и желудочно-кишечного кровотечения на фоне лечения. Однако в этой связи важно помнить, что рисклюбых нежелательных реакций на лечение НПВП резко возрастает по мере увеличения продолжительности лечения и у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (почечной недостаточностью, недостаточностью кровообращения). У больных, не входящих в группу особого риска, вероятность и клиническое значение побочных эффектов при обезболивании НПВП в течение 1—3 суток невелики и случаются реже, чем при назначении опиоидов. Тем не менее противопоказания к применению лорноксикама и кеторолака включают повышенную чувствительность к аспирину и другим НПВП, аллергию, высокий риск желудочного кровотечения, нарушения свертываемости крови, почечную или печеночную недостаточность, а также детский возраст (до 16 лет).

Согласно нормативным документам (Приложение 13 к приказу Минздрава РФ от 26 марта 1999 г. № 100 «Примерный перечень оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи»), в минимальный перечень обезболивающих средств на СМП входят следующие препараты:

  • 2.20. Наркотические анальгетики:
    — морфин (долтард) 1% — 1 мл,
    2 ампулы;
    — омнопон 1% — 1 мл, 2 ампулы;
    — промедол 2% — 1 мл, 2 ампулы;
    — фентанил 0,005% — 2 мл, 2 ампулы.
  • 2.21. Ненаркотические анальгетики:
    — метамизол натрий (анальгин) 50% — 2 мл, 4 ампулы;
    — трамадол (трамал) — 1 мл, 2 ампулы (опиоидный анальгетик со смешанным механизмом действия);
    — морадол — 1 мл, 2 ампулы (агонист-антагонистопиоидных рецепторов).
    Метамизол натрия (баралгин) также указан в статье.
  • 2.27.Спазмолитики:
    — аминофиллин (эуфиллин) 2,4% — 10 мл, 2 ампулы;
    — бендазол (дибазол, глиофен) 1% — 5 мл, 5 ампул;
    — дротаверин (но-шпа) 2% — 2 мл,
    3 ампулы;
    — магния сульфат 25% — 10 мл, 5 ампул;
    — метамизол натрия (баралгин) — 2 мл, 2 ампулы;
    — папаверина гидрохлорид (или платифиллин) 2% — 2 мл, 5 ампул.

Согласно данным ННПОСМП, в России в практике скорой помощи наиболее частыми причинами остро развившегося болевого синдрома являются боль в спине, почечная колика, онкогенная боль.

Боль в спине (БС)

БС — это болевой синдром в спине (в международной литературе — дорсалгия), развившийся вследствие дистрофических, воспалительных и функциональных изменений в тканях позвоночно-двигательных сегментов и смежных структур: в дугоотростчатых суставах позвонков, межпозвонковом диске, фасциях, мышцах, сухожилиях и связках. Наиболее часто развивается вследствие поражения нижних шейных позвонков с последующим поражением лучевого нерва или пояснично-крестцового отдела позвоночника с развитием синдрома боли в нижней части спины (low back pain).

Основной причиной первичной БС является спондилоартроз, для которого характерна двусторонняя, паравертебральная боль — артралгия, усиливающаяся при длительном стоянии и разгибании, уменьшающаяся при ходьбе и в положении сидя. По основному механизму развития боль при спондилоартрозе преимущественно ноцицептивная. В не-осложненных случаях поражение пояснично-крестцового отдела позвоночника приводит к развитию хорошо очерченного симптомокомплекса, позволяющего поставить диагноз спондилоартроза уже на догоспитальном этапе. Именно спондилоартроз — самая частая причина доброкачественных болей в пояснице улиц пожилого возраста.

Признаки неосложненной механической боли в нижней части спины:
— боль зависит от физической активности (уменьшается после отдыха);
— внезапный приступ, провоцируемый подъемом тяжестей или поворотом;
— рецидив эпизодов;
— возраст 20—55 лет;
— боль локализуется в спине в верхней части бедра;
— отсутствие изолированного повреждения нервного корешка;
— нормальное общее состояние;
— хороший прогноз (в 90% случаев — выздоровление в течение 6 недель).

Миофасциальный синдром как причину первичной БС диагностируют в случае хронической локальной или региональной, ограничивающей движение мышечной боли, при наличии триггерных точек, локальном напряжении мышц, отсутствии двигательных и чувствительных нарушений. Нейропатическая боль возникает вследствие предшествующего или сопутствующего повреждения центральной нервной системы. Она может развиваться и сохраняться при отсутствии явного периферического болевого раздражителя, часто плохо локализована и сопровождается различными нарушениями поверхностной чувствительности. По сравнению с ноцицептивной нейропатическая боль существенно менее восприимчива к действию опиоидных анальгетиков. Острую первичную скелетно-мышечную БС необходимо дифференцировать с вторичной БС, развивающейся на фоне врожденных аномалий или травм позвоночника, опухолевого процесса, остеопороза, инфекционных заболеваний и патологии внутренних органов.

Дифференциальный диагноз боли в спине:

  • инфекционные заболевания (туберкулезный или неспецифический спондилит, эпидуральный абцесс);
  • воспалительные заболевания (серо негативные спондилоартропатии, ревматическая полимиалгия);
  • метаболические заболевания (остеопороз, гиперпаратиреоз, болезнь Педжета);
  • неопластические заболевания (первичные и метастатические опухоли позвоночника, множественная миелома);
  • соматические заболевания (аневризма или тромбоз аорты, заболевания поджелудочной железы, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, патология забрюшного пространства, гинекологические заболевания).

Таким образом, пациента с острой болью в спине, независимо от причины и уверенности в диагнозе необходимо срочно госпитализировать.

Почечная колика

При почечной колике острая боль является результатом острого нарушения оттока мочи из почки, что приводит к развитию чашечно-лоханочной гипертензии, рефлекторному спазму артериальных почечных сосудов, венозному стазу и отеку паренхимы, ее гипоксии и перерастяжению фиброзной капсулы. Причиной острой боли у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, нередко становится уретеролитиаз или мочеточниковая колика. Окклюзия мочеточника может развиться также при стриктурах, перегибах и перекрутах мочеточника, при обтурации его просвета сгустком крови, слизи или гноя, казеозными массами при туберкулезе почки, отторгнувшимся некротизированным сосочком. Почечная колика протекает с интенсивными коликообразными, периодическими болями, сопровождающимися тошнотой и рвотой. Боли часто иррадиируют по ходу мочеточника в паховую область и половые органы, сопровождаются вздутием живота и беспокойством пациентов. Больные пытаются искать удобную позу, но не находят комфортного положения. Беспокойное поведение специфично для почечной колики и отличает ее от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Обычно при почечной колике выявляются гематурия и расстройство мочеиспускания. Основной проблемой адекватного догоспитального обезболивания при почечной колике является много раз упоминаемая "боязнь исказить клиническую картину заболевания в случае неверного диагноза СМП, если у больного на самом деле наблюдается острое хирургическое заболевание". Однако, по данным ряда специалистов в абдоминальной хирургии, указанный тезис вовсе не аксиома. Аргументы в пользу срочного эффективного обезболивания пациентов с вероятным догоспитальным диагнозом почечной колики следующие:

  • симптомокомплекс почечной колики является достаточно очерченным и в большинстве случаев вызван наличием в анамнезе гиперурикемии или мочекаменной болезни;
  • поведение больного с почечной коликой настолько беспокойное, что не позволяет не только исследовать пациента, но и обеспечить его транспортировку в стационар;
  • эффективное обезболивание при почечной колике не предполагает назначения морфина и других опиоидов, способных исказить клинические проявления "острого живота".

Согласно литературным данным, у больного с почечной коликой для обезболивания целесообразно применять метамизол в качестве монотерапии или в комбинации со спазмолитиками, НПВП быстрого действия — лорноксикам или кеторолак. Как уже говорилось, критерием отказа от назначения метамизола служит неблагоприятный фармакологический анамнез, критерием отказа от назначения НПВП — наличие указанных выше противопоказаний.

Как известно, для обезболивания на догоспитальном этапе в России традиционно применяется метамизол, более современные препараты из группы НПВП используются редко. Лишь единичные работы посвящены оценке сравнительной эффективности и безопасности ненаркотических анальгетиков и НПВП в парентеральной форме при болевом синдроме различного генеза. Сравнительный анализ эффективности, безопасности, а также экономической эффективности применения различных НПВП на догоспитальном этапе был проведен ННПОСМП в 2003-2004 гг. В исследование вошел 991 пациент в возрасте 54,8±0,46 года, все они обратились на СМП с жалобами на острую боль. Из принявших участие в исследовании 533 пациента (54,7%) обратились за неотложной помощью в связи со скелетно-мышечной болью, 244 (24,1%) — по поводу травмы, 214 (21,2%) — с почечной коликой (рис. 1).

В связи с острой болью пациентам методом случайного выбора назначали терапию диклофенаком натрия (вольтареном) 3,0 2%-ного раствора в/м, кеторолаком (кетановом) 1,0 (30 мг) в/м, лорноксикамом (ксефокамом) 8 мг в/м. Анальгезирующая эффективность препаратов оценивали по ВАШ и аналоговой шкале оценки интенсивности боли в баллах от 1 до 5. По ВАШ из исследуемых препаратов наилучшей анальгетической эффективностью обладал лорноксикам, наихудшей — диклофенак (рис. 2).

Идентичные данные получились при оценке эффективности по 5-балльной шкале. Наименьшее время обезболивания было у лорноксикама, наибольшее — у диклофенака.
По времени наступления обезболивания данные препараты можно расположить следующим образом: лорноксикам жеторолак > диклофенак (рис. 3).

Частота повторных вызовов по поводу скелетно-мышечной боли была высока при приеме диклофенака, а при приеме кеторолака и лорноксикама повторные вызовы были значительно реже (рис. 4).

Эффективность изученных препаратов существенно различалась при болевом синдроме разного генеза. Динамика интенсивности скелетно-мышечной боли по ВАШ в группе диклофенака составила 57,7±4,б мм, кеторолака — 69,3±1,9 мм, лорноксикама — 70,8±4,7 мм (рис. 5). При почечной колике (рис. 6) динамика интенсивности боли на фоне лечения диклофенаком — 72,4±4,7 мм, кеторолаком — 57,8±3,б мм, а лорноксикамом — 77,8±4 мм. Динамика острой боли травматического генеза на фоне лечения диклофенаком — 60+4,6 мм, кеторолаком — 77,8±1,9 мм, а лорноксикамом — 68,0±4,7 мм (рис. 7).

При оценке безопасности наиболее надежным оказался лорноксикам, а наибольшее количество осложнений выявлено на фоне лечения диклофенаком (табл. 2).

При анализе фармакологической эффективности лечения оказалось, что затраты на единицу эффективности препарата зависят не только от его первоначальной стоимости, но и от эффективности обезболивания и частоты возникновения побочных эффектов. По затратам на единицу эффективности препарата наилучшая позиция оказалась у кеторолака (табл. 3).

Таблица 3
Фармаккоэкономический анализ лечения (КЭ - боль не менее 50%)

Показатель

Диклофенак, п =153

Кеторолак, п =318

Лорноксикам, п =95

Количество единиц лекарства
1 ампула (3 мл , 75 мг )
1 ампула (3 мл , 30 мг )
1 флакон (8 мг )
Стоимость единицы лекарства , руб .
36,36
10,86
97,23
Количество повторных вызовов
9
11
3
Стоимость повторных вызовов , руб .
7200
8800
2700
Общая стоимость лечения , руб .
12763,08
12253,48
11936,85
Средние затраты на одного пациента ( С ), руб .
83,42
38,53
125,65
Эффективность (Ef),%
69,9
82,4
87
Затраты на единицу эффектив­ности ( CEA = C / Ef ), руб .
1,19
0,46
1,44


Таким образом, лорноксикам оказался наиболее эффективным при почечной колике и скелетно-мышечной боли, кеторолак— при травме. У лорноксикама и кеторолака приблизительно одинаковы время наступления отчетливого обезболивания и частота повторных вызовов по поводу купирования боли. Лорноксикам редко вызывает нежелательные явления. Кеторолак — наиболее экономичный препарат (табл. 4).

Таблица 4
Сравнительная характеристика НПВП при догоспитальной терапии острых болевых синдромов

Показатель
Диклофенак , п =153
Кеторолак , п =318
Лорноксикам , п =95
Эффективность в целом
+
 
 
Эффективность при скелетно - мышечной боли
+
 
++++
Эффективность при травме
 
 
++
Эффективность при почечной кол и ке
++
+
+ ++
Безопасность
++
 
 
Стоимость
 
 
+


Онкогенная боль

Ежегодно в мире выявляют около 6 млн. новых случаев онкологических заболеваний, в основном у пациентов старшего возраста. В нашей стране из 500 тыс. случаев с впервые установленным диагнозом злокачественного образования у 20% пациентов диагностируют IV стадию болезни и 30% больных умирают в течение первого года. Установлено, что около 4 млн. онкологических больных ежегодно страдают от болей разной интенсивности. При этом около 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60—87% с генерализацией заболевания испытывают боли отумеренных до сильных.

Помимо развития стойких болей при поражении позвоночника и других отделов опорно-двигательного аппарата у пациентов с онкологическими заболеваниями развиваются стойкие боли, обусловленные деструкцией нервных стволов, внутренних органов и синовиальных оболочек. Тем не менее интенсивность болевого синдрома у онкологических больных прямо не зависит от типа и распространенности поражения тканей и в большинстве случаев — результат суммирования ноцицептивной и невропатической боли. У подавляющего большинства пациентов собственно онкологическая боль развивается в далеко зашедших стадиях заболевания и по сути является персистирующей острой болью. Кроме того, у получающих специфическое лечение онкобольных упорная боль может s том числе развиться в исходе противораковой терапии, при присоединении инфекции или позднего метастазирования.

На догоспитальном этапе лечение пациентов с онкологическим заболеванием сопряжено с рядом трудностей. В первую очередь это обусловлено сложностью внеклинической оценки параметров полиэтиологичной онкогеннои боли, а также отсутствием на СМП регламентации и опыта применения современных эффективных ненаркотических анальгетиков и адъювантных средств у онкологических больных с различной распространенностью бластоматозного процесса. Таким образом, на практике эффективное обезболивание, которое в соответствии с законодательством должно быть бесплатным, оказывается недоступным для большинства онкологических больных, еще не получающих наркотических анальгетиков. С другой стороны, онкологические больные, находящиеся на амбулаторном лечении, нуждаются в перманентном контроле и при необходимости в коррекции терапии, профилактике и устранении нежелательного действия обезболивающих средств.

Согласно рекомендациям ВОЗ, выбор средств для анальгезии базируется на выраженности онкогенной боли. ВОЗ предлагает «шаговую» схему обезболивания онкологических больных, в соответствие с которой сила анальгезии увеличивается постепенно, от 1-го к 4-му уровню, что позволяет достичь удовлетворительного обезболивания у 90% пациентов [13]:

  • 1-й уровень: неопиоидные препараты;
  • 2-й уровень: неопиоидные препараты + слабые опиоиды;
  • 3-й уровень: неопиоидные препараты + сильные опиоиды;
  • 4-й уровень: инвазивные методы обезболивания — спинальная анальгезия, использование подкожных аппликаторов и т.д.

В соответствии с концепцией шаговой терапии ВОЗ предложены рекомендации по комплексной плановой терапии боли у пациентов с верифицированным онкологическим заболеванием, находящихся за пределами стационара (табл. 5).

Таблица 5
Рекомендации ВОЗ по купированию онкогеннои боли
Шаги
Анальгетики и адъювантные средства
Препараты
I. Умеренная боль Периферические анальгетики Парацетамол, метамизол (анальгин)
II . Сильная боль (шаг I неэффективен) Периферические анальгетики+анальгетики центрального действия Парацетамол, метамизол + пентазоцин (фортрал, фортвин)
IIIа. Более сильная боль (шаг II неэффективен) Легкие опиоиды Трамадол (трамал), тилидин
IIIb *. Более сильная боль (шаг Ша неэффективен) Нейролептики и/или антидепрессанты Левопромацин , кломипрамин
IV . Сильнейшая , нестерпимая боль (шаг III неэффективен) Опиоиды Бупренорфин (бупранал), морфин
* Нейролептики и/или антидепрессанты могут быть добавлены к любому шагу World HeaLth Organization . Cancer pain relief and palliative care: Report on a WHO expert committee, 1990. Geneva ( Switzerland ).

Традиционное лекарственное оснащение СМП позволяет провести адекватное обезболивание онкологических больных. Тем не менее в практике СМП практически отсутствует опыт применения у онкологических больных современных НПВП с коротким периодом полувыведения (обеспечивающим быстрое развитие и «управляемость» эффекта) и выраженным анальгетическим действием, таких, как лорноксикам.

В целях оценки эффективности и безопасности лорноксикама при догоспитальной терапии онкогенной боли ННПОСМП в 2004 г. было проведено многоцентровое открытое исследование «Применение лорноксикама у онкологических больных на этапе СМП». В исследование вошли 50 пациентов в возрасте 69+11 лет с верифицированным онкологическим заболеванием, обратившихся на СМП по поводу сильного болевого синдрома и не получающих системные наркотические анальгетики. При оказании СМП пациентам однократно в зависимости от тяжести болевого синдрома внутривенно вводили 8 мг или 16 мг лорноксикама. Эффект оценивали по ВАШ исходно и через 20 мин после лечения, по длительности времени от введения лорноксикама до появления выраженного обезболивания. Кроме того, пациенты определяли эффективность анальгезии по пятибалльной шкале через 20 мин и 60 мин после введения препарата и сравнивали эффективность однократного введения лорноксикама и препарата, который они принимали раньше. Из 50 пациентов, принявших участие в исследовании, у 34% больных был рак желудка, у 26% больных — рак легких, у 10%, 14% и 16% — рак матки, поджелудочной железы и молочной железы соответственно.

До назначения лорноксикама пациенты наиболее часто применяли трамал и баралгин. Динамика интенсивности болевого синдрома после однократного введения лорноксикама по ВАШ составила 54 балла, эффективность по 5- балльной шкале через 20 мин — 3,4, а через 60 мин — 4,4 (рис. 8).


По субъективной оценке пациентов, лорноксикам при однократном введении оказался достоверно эффективнее, чем любой из анальгетиков, ранее применявшихся (рис. 9).

Значит, можно сделать следующие выводы:

  • лорноксикам — эффективное и безопасное средство догоспитального лечения боли у онкологических больных, не получающих наркотические анальгетики;
  • все пациенты, получавшие лорноксикам на догоспитальном этапе, оценили эффективность его однократного введения выше, чем любого другого ненаркотического анальгетика;
  • ни в одном случае применение лорноксикама у онкобольных на догоспитальном этапе не привело к развитию значимых побочных эффектов;
  • ни один пациент, однократно получивший лорноксикам, в течение суток не вызывал СМП повторно.

Очевидно, что на любом этапе лечения эффективность обезболивания у онкологических больных может быть усилена применением адъювантных средств. К адъювантным средствам относят не только препараты, потенциирующие действие анальгетиков (психотропные, снотворные и т.д.), но и средства для коррекции побочных эффектов (глюкокортикоиды, антибиотики, противокислотные и обволакивающие и т.д.).

Таким образом, на догоспитальном этапе у каждого пациента поиск показаний, выбор препаратов и режимов обезболивания должны базироваться на рекомендациях ВОЗ, ориентированных именно на внегоспитальную помощь онкологическим больным. Однако адъювантные средства специалисты СМП могут применять только для лечения сопутствующих неотложных состояний или в целях коррекции нежелательного действия обезболивающих препаратов.
Е. И. Горулева, А. Л. Верткин, Е. И. Вовк ННПОСМП, ГКБ № 50, МГМСУ, Москва
Взято с сайта http://www.medafarm.ru

хронические болевые синдромы, в том числе фибромиалгия.
альгонейродистрофия;


Смотрите также:Вся аналитика (117)
Вся аналитика по этой теме (15)
Аналитика в формате RSS


Вход для компаний


Логин:
Пароль: Забыли?

Руководство по работе с порталом

MyMed