Медицинское оборудование, медицинская техника

Поставить закладку Сделать стартовой О проекте Помощь
MyMed.su | вся медицина России и стран СНГ
расширенный поиск

Достижения современной химиотерапии

Версия для печати

 

В






















 

 

 

 

   Сложной задачей является освещение в короткой статье всех достижений современной химиотерапии. Поэтому я позволю себе остановиться лишь на некоторых наиболее интересных клинических ситуациях.
   Роль таксанов в лечении диссеминированного РМЖ. I линия терапии. В конце 90-х годов прошлого столетия оказалось достаточно данных, свидетельствующих о важной роли таксанов при распространенном РМЖ (табл. 9.)
   Заслужено привлекает к себе внимание исследование по сравнению двух комбинаций: таксотер+доксорубицин (АТ) и доксорубицин+циклофосфамид (АС) (Nabholtz J.M., 2001). Авторы убедительно продемонстрировали преимущество схемы АТ (табл. 10, 11).
   Появился также реальный шанс преодолеть резистентность к антрациклинам при РМЖ за счет использования во второй линии терапии таксотера в сочетании с кселодой; достоверное улучшение результатов продемонстрировало исследование O`Shaughnessy J. (2000) (табл. 12).
   Продолжаются поиски оптимальных режимов адъювантной и неоадъювантной химиотерапии рака молочной железы. Обоснованное внимание привлекают результаты крупного рандомизированного исследования BCIRG 001, в которое включена 1491 больная. Nabholtz и соавт. убедительно продемонстрировали высоко достоверное увеличение безрецидивной выживаемости при замене адъювантного режима FAC на TAC (таксотер, доксорубицин, циклофосфан): 3-летняя безрецидивная выживаемость увеличилась с 74 до 82% (табл. 13).
   Перспективным представляется добавление таксотера и к режиму АС в неоадъювантной химиотерапии. В исследовании NSABP-B-27 на большом клиническом материале показаны бесспорные преимущества этого терапевтического режима, подтвержденные на операционном материале (табл. 14, 15).
   И еще один важный клинический аспект в лечении РМЖ. Ни у кого не вызывает сомнений в настоящее время необходимость определения уровня экспрессии Her-2-neu для прогнозирования течения болезни и выбора адекватной лечебной тактики.
   Отрадно, что в нашей стране все больше ОД располагают такой возможностью. Наглядно показано, что при высокой экспрессии Her-2-neu/3+/ уже в начале лечения должен назначаться герцептин, ибо это улучшает результаты и монотерапии таксола, и схемы АС за счет увеличения общей эффективности, времени до прогрессирования и общей выживаемости (табл. 16).
   Другим клиническим примером успешного развития лекарственной терапии является рак легкого.
   При мелкоклеточном раке легкого увеличивается арсенал эффективных противоопухолевых препаратов, обеспечивающих эффективность от 30% до 70% (табл. 17).
   Попытка улучшения результатов лечения режима PCE (паклитаксел, карбоплатин, этопозид) за счет интенсификации доз не увенчались заметным успехом, так же как и замена в этой схеме этопозида на топотекан (табл. 18).
   С другой стороны, перспективным является использование при раке легкого схемы IP (иринотекан + цисплатин). Как при локализованном, так и при распространенном мелкоклеточном раке легкого ее эффективность составляет более 80%, а частота полных ремиссий Є 30%.
   Более того, не вызывает сомнений, что комбинация иринотекана и цисплатина может использоваться как рутинная химиотерапия больных распространенным мелкоклеточным раком легкого, т.к. доказаны несомненные преимущества этой схемы по сравнению со стандартным режимом EP (табл. 19).
   Апробировано также сочетание таксотера и цисплатина (75 мг/м2/75 мг/м2) у этой категории больных. Привлекательными выглядят предварительные результаты. Следует подчеркнуть, что пациенты, леченные с эффектом, живут значительно дольше: медиана выживаемости этих больных на 7 мес больше и равна 12 мес по сравнению с 5 мес у пациентов, оказавшихся нечувствительными к этой схеме (p<0,001).
   Обнадеживают результаты новых комбинаций противоопухолевых агентов и их комбинаций при немелкоклеточном раке легкого. Результаты II фазы крупных исследований и сравнительных рандомизированных исследований демонстрируют реальную возможность повышения эффективности при применении гемцитабина или таксана с цисплатином или карбоплатином (табл. 20, 21). Причем комбинация гемцитабина и цисплатина продемонстрировала наибольшую медиану выживаемости и одногодичную выживаемость.

 

 

 

 

   Клиницистам онкологам хорошо знакомы проблемы лечения метастатического рака толстой кишки. Исследования последних лет позволили установить безоговорочное позитивное влияние на результаты лечения использования иринотекана и элоксатина. Сравнения эффективности иринотекана (в схеме IFL) и оксалиплатина (в схеме FOLFOX) (табл. 22) подтвердили превосходство комбинации с оксалиплатином по показателям общей эффективности, 1-годичной выживаемости и выживаемости без прогрессирования болезни (табл. 23) у первичных больных. С другой стороны, в настоящее время мы располагаем убедительными сведениями о том, что во 2-й линии терапии схема с иринотеканом имеет преимущества (табл. 24). Таким образом, онколог может выбрать оптимальный режим химиотерапии в любой клинической ситуации.
   Расширяются возможности лекарственного метода и при таких низкочувствительных к химиотерапии опухолях как рак желудка и поджелудочной железы. Неоспоримо значение гемзара при раке поджелудочной железы. Только этот препарат приоткрыл возможности помощи этой тяжелой категории больных. Усиление эффекта гемзара при сочетании с другими противоопухолевыми агентами доказывается большим числом исследований (табл. 25).
   Возможность достижения отчетливого увеличения времени до прогрессирования от 6 мес до 8 мес при комбинации гемзара с кампто или таксотером не может быть незамеченной онкологами.
   Комбинации противоопухолевых препаратов, используемые при раке желудка, более разнообразны (табл. 26).
   В настоящее время трудно выбрать "золотой стандарт", но не может не привлекать тот факт, что при ряде режимов эффективность колеблется от 30 до 70% с возможностью увеличения времени до прогрессирования до 6 мес.
   Неиссякающий интерес по-прежнему привлекает к себе эффективность гливека при стромальных опухолях желудка. Этот агент оказывает положительное действие даже при резистентности этих новообразований к лучевой терапии и другим современным противоопухолевым препаратам; общая эффективность достигает 80%, а частичные ремиссии – 50%. Изучается оптимальная доза препарата: в начатом рандомизированном исследовании будут сравниваться разные ежедневные дозы: 400 и 800 мг. Учитывая необходимость длительного применения препарата и экономическую сторону его использования, результаты этого исследования необходимы (табл. 27).
   Трудно переоценить значение таксанов при гормонорезистентном раке предстательной железы. Каждый онкоуролог знает сложности, которые возникают в этих случаях. Использование доцетаксела и паклитаксела в монорежиме или в сочетании с эстрамустином значительно расширяют терапевтические возможности (табл. 28).
   Особую главу клинической онкологии представляют проблемы лечения церебральных метастазов. В этой связи истинным успехом следует считать использование темодала. Темодал обладает уникальным механизмом действия: вызывает повреждение ДНК за счет алкилирования (метилирования) гуанина в положении О6, что приводит к многочисленным разрывам ДНК, которые не способна восстановить внутриклеточная система репарации; подавляет активность ряда ферментов, ответственных за репарацию ДНК (АГАТ).
   Кроме того, нельзя не подчеркнуть его 100% биодоступность при любом способе введения (внутривенно или внутрь) (см. рисунок).
   Не могут не обратить на себя внимание надежность и удобство перорального способа применения препарата. После того, как была доказана эффективность темодала при множественных глиомах, исследования его потенциала сместились в область церебральных метастазов солидных опухолей и лимфом. Накоплен уже достаточный материал, подтверждающий его эффективность. Это будет освещено в следующем номере журнала. Сейчас же я хотела бы подчеркнуть два аспекта его применения в этой области: доказаны перспективность его использования даже при рецидивах метастазов солидных опухолей в головной мозг (табл. 29) и бесспорные преимущества его сочетания с лучевой терапией перед применением одной лучевой терапии (табл. 30, 31).
   Мировой опыт располагает достаточно убедительными данными, чтобы сделать следующие выводы: темодал – новая возможность лечения больных с метастазами в головной мозг при различных солидных опухолях; он обладает хорошей переносимостью и высокой эффективностью в комбинации с лучевой терапией; при необходимости препарат может использоваться в комбинации с другими химиопрепаратами; темодал эффективен как для лечения метастазов в головной мозг, так и первичной опухоли; благоприятный токсический профиль темодала обеспечивает хорошее качество жизни больных.
   Было бы несправедливо не остановиться в этой статье на роли мабтеры (ритуксимаба) при В-клеточных неходжкинских лимфомах (НХЛ). Показания к использованию ее весьма разнообразны (табл. 32).
   Онкогематологам хорошо известна возможность получения эффекта у половины больных при рецидивах и рефрактерных формах В-мелкоклеточных НХЛ, накапливается опыт ее применения при высокодозной химиотерапии (при зрелоклеточных НХЛ обязательно ее использование с целью биологической очистки и желательно для воздействия на резидуальную болезнь). Привлекает синергизм мабтеры с глюкокортикоидами и противоопухолевыми препаратами (доксорубицин, флюдара и др.) Это расширяет показания к ее применению с различными схемами полихимиотерапии. Но уже доказано преимущество сочетания мабтеры со схемой СНОР (режим R-CHOP) при первичной диффузной крупноклеточной В-НХЛ у пожилых больных. Добавление мабтеры увеличило общую эффективность на 16%, частоту полных ремиссий на 16% и достоверно удлинило общую и безрецидивную выживаемость (при любом прогнозе) (табл. 33, 34).
   Несомненный интерес представляют новые лекарственные формы препаратов (табл. 35).
   Мы остановились лишь на некоторых аспектах современной химиотерапии. Это наиболее быстро развивающийся раздел современной клинической онкологии, требующий постоянного ознакомления онкологов с новыми достижениями. Другие стороны проблемы будут освещены в дальнейших публикациях.

И.В.Поддубная
Взято с сайта http://www.consilium-medicum.com

современной терапии онкологических больных ведущее место занимает лекарственная терапия. Внедрение новых технологий привело за последнее десятилетие к появлению препаратов с принципиально иным механизмом действия, определились новые мишени воздействия и многое другое. Однако, к сожалению, в нашей стране не все возможности химиотерапии адекватно реализуются. По статистическим данным, частота использования химиотерапии не соответствует мировым стандартам (табл.1).
   Это послужило поводом для более детального выяснения состояния химиотерапевтической службы в РФ. По инициативе проф. А.М. Гарина (РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН) и при поддержке фармацевтической компании Эли Лилли Восток С.А. в онкологические диспансеры РФ были разосланы анкеты с вопросами о частоте использования различных химиотерапевтических средств при некоторых неоплазиях. Были получены ответы из 43 областных, краевых и республиканских ОД, т.е. 50% ответов, что является репрезентативным материалом, позволяющим делать предварительные выводы. Вот некоторые данные.
   Оказалось, что при раке молочной железы в России химиотерапия первичным больным назначается с той же частотой, что и в странах Европейского Союза, но терапию II линии эти пациентки получают в 3 раза реже (табл .2).
   Наиболее часто используется схема ЦМФ и режимы с антрациклинами; но есть опыт применения таксанов, кселоды, навельбина, герцептина (табл. 3).
   В противоположность этому при немелкоклеточном раке легкого симптоматическая терапия используется в 3 раза чаще, чем химиотерапия; эта ситуация принципиально отличается от лечения больных НМРЛ в Европе (табл.4).
   Впечатляют данные по лекарственному лечению рака толстой кишки (талб. 5). При недостаточной частоте его использования в I линии терапии нельзя не заметить адекватность по перечню используемых препаратов (табл. 6, 7).
   Все эти сведения дают основание считать, что при большинстве нозологических форм имеется недостаточное применение химиотерапевтического метода, недопустимо низка частота применения второй линии химиотерапии, неадекватен выбор режимов химиотерапии, необходим поиск путей оптимизации методов химиотерапии. Создание региональных программ лечения – один из путей совершенствования и унификации терапии: примером является программа лечения метастатического РМЖ.
   В мировой практике отчетливо обозначились следующие новые направления в развитии лекарственного метода лечения злокачественных опухолей:
   1) совершенствование методов адъювантной химиотерапии;
   2) расширение исследований по неоадъювантной химиотерапии;
   3) изменение методики испытания новых противоопухолевых агентов (II/III фаза) и оценки их клинической эффективности (значение стабилизации);
   4. разработка методов биотерапии:
   • новые виды иммунотерапии;
   • моноклональные антитела;
   • ингибиторы металлопротеиназ, киназ;
   • ингибиторы ангиогенеза;
   5) выделение новых молекулярных и генетических мишеней опухолевого роста.
   Оптимистическим является возможность использовать в настоящее время большое и постоянно увеличивающееся число противоопухолевых агентов (табл. 8).
   Еще более перспективным представляется совершенствование биологических и биомолекулярных видов терапии: вакцины, онколитические вирусы, дендритные клетки, моноклональные антитела, антисмысловая терапия (Antisense therapy), ингибиторы внутриклеточной передачи сигнала (Signal transduction therapy), ангиогенные ингибиторы, генная терапия, ингибиторы теломеразы, индукторы апоптоза.


Смотрите также:Вся аналитика (117)
Вся аналитика по этой теме (11)
Аналитика в формате RSS


Вход для компаний


Логин:
Пароль: Забыли?

Руководство по работе с порталом

MyMed