MyMed.su

вся медицина России и стран СНГ


Лазерная хирургия новообразований кожи и профилактика осложнений в практике дерматокосметолога


Метод лазерной хирургической коррекции в настоящее время получил широкое распространение в дерматокосметологической практике. Это объясняется исключительным разнообразием и распространенностью кожной патологии, а также относительной простотой и приемлемой стоимостью большинства лазерных манипуляций. Популярность и эффективность лазерных методов воздействия связаны также с поверхностным расположением объектов, требующих вмешательства.

Все виды лазерных хирургических вмешательств в дерматологии и косметологии могут быть условно разделены на два типа: операции, в ходе которых проводят удаление участка пораженной кожи, включая эпидермис, и вмешательства, избирательно нацеленные на ликвидацию патологических структур без повреждения эпидермиса. Результаты операций первого типа (абляционные) ближе к тому, что мы привыкли понимать под классической хирургией.

В данном варианте лазерное излучение, более или менее одинаково адсорбирующееся всеми слоями кожи, при достаточно высокой энергии приводит к абляции (ablatio — таяние, размывание; в нашем случае — удаление, ампутация).

Чаще всего для решения этой задачи в нашей стране используют СО2-лазер «Ланцет», работающий при весьма высоких мощностях — 15–25 Вт. При минимальном диаметре проекции луча на поверхности этот режим обеспечивает плотность мощности 50–100 кВт/см2 — непрерывный режим, или режим continuous wave (CW) mode. При таких условиях удаляются крупные сосудистые опухоли, келоидные рубцы, крупные кондиломы любой локализации, проводятся некоторые манипуляции на ногтях (вросший ноготь). CW-режим СО2-лазера иногда используют не только для блочного иссечения, но и для послойного «испарения» (вапоризации) патологической ткани, что достигается уменьшением плотности мощности за счет дефокусировки луча. Именно таким образом ликвидируются потенциально злокачественные опухоли (базалиома, эритроплазия Кейра, актинический хейлит), ряд доброкачественных новообразований кожи (НОК) — ангиофиброма, сирингома, трихоэпителиома, нейрофиброма, крупные послеоперационные рубцы, воспалительные кожные заболевания и пороки развития (гранулема кожи лица, киста на пальце, киста сальной железы, волосяная киста, киста потовой железы), инфекционные кожные поражения (бородавки вульгарные, подошвенные, рецидивирующие кондиломы), сосудистые новообразования (пиогенная гранулема, ангиокератома, кавернозная гемангиома, кольцевидная лимфангиома), образования, обусловливающие косметические дефекты (ринофима, глубокие угревые рубцы, эпидермальные невусы, лентиго, ксантелазмы, некоторые татуировки).

На сегодняшний день, накопив почти 10-летний опыт лечения НОК посредством использования высокоэнергетических лазеров «Ланцет» и «Яхрома-Мед» (около 27 000 эпизодов наблюдения), мы считаем возможным поделиться своими соображениями, касающимися проблемы осложнений после лазерных операционных вмешательств.

В широком понимании причины всех осложнений, которые могут наблюдаться вследствие применения лазеров для лечения НОК, условно могут быть разделены на причины эндогенного и причины экзогенного характера.

К числу первых могут быть отнесены все изначально присутствующие особенности организма больного (патологического и непатологического характера), способные повлиять как непосредственно на ход самого оперативного вмешательства, так и на адекватность течения послеоперационного репаративного процесса. Все они, в свою очередь, могут быть разделены на общие и местные.

Оценивая значимость общих эндогенных факторов риска развития интраоперационных и послеоперационных осложнений и не останавливаясь подробно на каждом из них, отметим лишь, что все они хорошо известны и всегда учитываются в общехирургической практике, но зачастую ускользают от внимания лазерного хирурга-косметолога. Это прежде всего гормональные нарушения (сахарный диабет, гипертиреозы, гиперальдостеронизм), нарушения системы свертывания крови, иммунные расстройства (иммунодефициты), аллергия, наследственные, инфекционные, опухолевые процессы, системные синдромы и болезни (например, нарушения функции соединительной ткани, приводящие к формированию гипертрофических и келоидных рубцов) и пр. Кроме того, существует целый ряд динамических и непатологических состояний организма, которые могут явиться причиной достаточно серьезных осложнений, развивающихся после лазерного вмешательства. В частности, речь идет о сезонных УФ-индуцированных либо лекарственно индуцированных периодах активизации меланоцитарной системы (послеоперационные гиперпигментации), циклических изменениях активности свертывающей системы крови у женщин (интраоперационные кровотечения) и т. д.

Несколько подробнее следует остановиться на местных факторах риска развития осложнений лазерного хирургического лечения НОК. К ним прежде всего относятся характеристики самого образования, подлежащего удалению.

Экзогенные причины возникновения осложнений оперативного метода лечения НОК можно разделить на две большие группы: осложнения, обусловленные несоблюдением пациентом рекомендаций врача по тактике ведения послеоперационной лазерной раны, и осложнения, обусловленные нарушением принципов и тактики рационального использования лазерной техники при проведении операций по поводу НОК (неадекватный выбор метода лечения, неправильный расчет режимов лазерного воздействия, несовершенство техники выполнения процедуры и др.).

Таким образом, как следует из вышеизложенного, факторы риска возникновения осложнений лазерного оперативного пособия, предпринимаемого по поводу НОК, весьма разнообразны. Они могут явиться причиной неудач на всех этапах лечения: во время операции, в ближайшие часы и дни после нее, спустя продолжительный период времени. В связи с этим уместно разделить данные осложнения на следующие категории.

В заключение стоит обратить внимание на тот факт, что в абсолютном большинстве случаев осложнения в лазерной хирургии НОК возникают по ошибке врачей, сделанной при оценке статуса больного либо природы заболевания, или неправильно выбравших тактику лечения. Не следует забывать о том, что лазерная хирургия в целом и лазерная хирургия НОК в частности, принадлежащие к одной из наиболее молодых отраслей хирургической специальности, не только подчиняются всем правилам, принятым в традиционной хирургии и онкологии, но и имеют ряд специфических особенностей, связанных с уникальными возможностями лазерной техники, которая может обеспечить искомый результат только в случае ее грамотного и профессионального использования.

 

С. В. Ключарева

Взято с сайта http://www.lvrach.ru